자체감사 사후검토
사고조사, 개선조치, 성과관리는 따로 움직이는 절차가 아니라 하나의 흐름입니다. 사건 직후 현장 보존·증거 수집이 근본 원인 분석으로 이어지고, 그 결과가 실행 가능한 개선조치와 효과 확인, 성과 관리로 닫힐 때 문서가 아닌 현장의 안전이 확보됩니다. 서명이 갖춰져 있어도 전·후 사진, 면담기록, 교육 반영, 지표 개선이 행동으로 이행되지 않으면 그것은 서류상의 안전에 머뭅니다.
공정안전보고서 고시(최신본) — 사고조사·개선 이행·평가 관련 조항
KOSHA 지침 — 사고조사, 도급사업 안전보건 운영, 밀폐공간·작업허가 프로그램
Ⅰ. 배경·취지
자체감사는 “절차가 있느냐”보다 실제로 했느냐를 묻습니다. 핵심 증거는 현장 이행 흔적(전·후 사진, 계측값 기록지, 면담 요약, 교육 반영, 지표 비교표)입니다.
Ⅱ. 적용범위
- 대상: 사업장 내 사고와 아차사고(니어미스) 전부. *(아차사고=사고가 발생하지 않았으나 거의 발생할 뻔한 상황)*
- 대상 인원: 상주·교대·야간·단기·도급 인력(다국어 안내·현장 게시 포함)
- 기록 원칙: 전자/서류 형식과 무관하게 현장 자료와 문서의 일치 확인
Ⅲ. 기준·요건
1) 사고조사
사건 분류·등록 → 타임라인(계획표)·역할 분배 수립 → 현장 보존·증거 수집(사진·영상·계측값 기록지) → 역할별 면담 → 근본 원인 분석(기술·관리·사람·조직)
2) 개선조치
개선안에 기한·담당·자원·완료 기준을 부여하고, 제거→대체→공학적 제어→관리 절차→개인 보호구의 우선순위를 적용합니다. 이행 증빙은 전·후 사진 + 테스트 레포트로 확인합니다.
3) 성과관리(간결 지표)
개선률, 재반복률, TBM(툴박스 미팅) 적용, 위험성 평가 적용을 기본 지표로 운영하고, 경영 보고·현장 공유·서류 보관까지 닫습니다.
Ⅳ. 자체감사 질의표
1) 사고조사
| 질문 | 증빙 |
|---|---|
| 사건을 통일된 기준으로 사고 / 아차사고(니어미스)로 분류·등록했는가? | 사건 분류표, 접수부·등록 대장, 분류 기준서 |
| 타임라인(계획표)과 역할 분배가 수립·이행되었는가(누가·언제·무엇을)? | 계획표, 역할 분장표, 일일 점검 체크시트 |
| 현장 보존이 즉시 시행되었는가(출입 통제·표지·현장 촬영)? | 보존 지시서, 통제 현장사진, 촬영 기록지 |
| 증거 수집(사진·영상·계측값 기록지, 장비 표시)이 체계적인가(일시·위치·설비 식별)? | 사진·영상 철, 계측값 기록지, 설비식별 표기 |
| 역할별 면담이 수행되었는가(운전·정비·경계·도급)? | 면담 질문지, 면담 요약서(익명 처리 포함) |
| 표면 원인이 아닌 근본 원인(기술·관리·사람·조직)을 도출했는가? | 분석 보고서, 장벽 분석표, 대안 시나리오 검토서 |
2) 개선조치
| 질문 | 증빙 |
|---|---|
| 개선안이 우선순위(제거→대체→공학적 제어→관리 절차→개인 보호구)로 설계되었는가? | 개선안 매트릭스, 우선순위 근거서 |
| 각 조치에 기한·담당·자원·완료 기준이 부여되었는가? | 개선 계획표, 결재문, 자원 배정서 |
| 조치 이행이 전·후 사진 + 테스트 레포트로 확인되는가? | 전·후 사진철, 테스트 레포트(시험 결과 요약) |
| 절차·점검표·교육 자료가 동시에 개정되고 배포·열람이 관리되는가? | 개정 이력표, 최신본 묶음, 배포대장·열람대장, 교육 서명부 |
| 미이행·기한 초과 건에 대해 재승인·자원 추가 결정이 기록되는가? | 일정 연장 승인서, 회의록 |
3) 성과관리(간결 지표)
| 질문 | 증빙 |
|---|---|
| 개선률을 월간/분기 기준으로 산정·보고하는가? | 월간 지표표, 개선 건수/대상 건수 집계 |
| 재반복률(동일 유형 재발 비율)을 관리하는가? | 유형 분류표, 재반복 현황표 |
| TBM(툴박스 미팅) 적용 결과를 현장 적용 사례로 확인하는가? | TBM 기록지, 현장 사진, 브리핑 자료 |
| 위험성 평가 적용(절차·점검표·현장 조치 반영)을 확인하는가? | 위험성 평가서, 반영 이력, 교육 자료 |
| 보고·공유·보관 체계가 유지되는가(경영 보고·현장 게시·보관 장소)? | 경영 보고서, 게시판 공지 사본, 보관 장소 목록 |
Ⅴ. 운영 주기(권장)
- 사고조사: 접수 즉시 타임라인(계획표)·역할 분배 수립 → 당일 현장 보존·증거 수집 → 7일 이내 중간 보고 → 30일 이내 최종 보고
- 개선조치: 고위험 즉시조치(당일) + 중·장기 조치(30/60/90일) → 월간 진행 점검·재승인
- 성과관리: 월간 개선률·재반복률·TBM 적용·위험성 평가 적용 리뷰 → 분기 경영 검토 → 교훈을 절차·점검표·교육에 반영
Ⅵ. 현장 미니 체크리스트
- 조사: 타임라인(계획표)·역할 분배 → 보존 → 수집 → 면담 → 근본 원인이 끊김 없이 이어지는가?
- 조치: 기한·담당·자원·완료 기준이 있는가, 전·후 사진 + 테스트 레포트가 있는가?
- 성과: 개선률·재반복률이 개선되는가, TBM·위험성 평가 적용이 실제 반영되는가?
- 연결성: 분석 결과가 절차·점검표·교육 개정으로 닫혔는가?
Ⅶ. 결론
재발 방지는 분석의 날카로움, 실행의 증빙(전·후 사진·테스트 레포트), 간결 지표(개선률·재반복률·TBM·위험성 평가), 교훈의 확산이 맞물릴 때 현실이 됩니다.
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